连续参保的激励约束机制是指通过各种措施和政策来鼓励人们持续参加基本医疗保险，并减少参保中断的情况，旨在提升医保基金可持续性，同时确保更多的人能够持续享受医疗保障。

1. 建立连续参保缴费机制的深刻内涵和现实需要

党的二十大报告中提出，“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”的发展目标。显然，医疗保障作为我国民生保障制度体系的重要组成部分和社会保障制度体系的主干项目，实施全民参保计划、建立连续参保缴费机制是实现医疗保障高质量发展的坚实基础、是保障人民健康、增进公平正义、维护社会稳定的科学前提，是健康中国战略的必然要求，有着丰富而深刻的内涵。我国在基本医疗保险中建立连续参保缴费机制应实现与其他社会保障制度的有效衔接，在相关政策的指引下，最大程度提高人民的幸福感。

当前，我国人口政策调整、人口流动和流动就业的存在以及新经济新业态大量出现，造成断保现象持续发生。断保人群可以进一步细分为持续不参保和参保中断两种情况，均表现为未参保状态。截至2022年底，我国基本医疗保险参保人数13.459亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，有近6600万人没有被各种医疗保障制度所覆盖，未参保人口的绝对规模庞大，总体反映出社会保险精细化、精准化管理水平以及医保制度公平性方面亟待完善。

2. 国际层面鼓励连续参保缴费的经验

不同国家在推进全民参保进程中鼓励连续参保缴费的策略有所差异，大多数国家在连续参保缴费的激励约束机制方面重视社保与商保整体配套组合政策衔接，融合风险调整理念，主要运用税收优惠、保费折扣以及费用分摊减免等手段鼓励连续参保缴费，对提升医保覆盖广度和深度起到了关键作用。

2.1税收优惠

鼓励连续参保的税收优惠（Tax Credit）措施主要包括个人所得税抵免、医疗保险费用的税前扣除或税收减免等，降低参保成本。

美国于2014年实施的《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）中的关键条款包括为没有资格通过购买政府保险计划（如Medicaid、Medicare、CHIP或TRICARE）或无法提供雇主资助保险最低保费的低收入成年人在所在州购买私人保险提供保费税收抵免（premium tax credits, PTC）。

加拿大实行全民免费医疗，但仍不能完全覆盖全部医疗保健需求，大多数加拿大人选择额外购买附加医疗保险满足额外需求（如部分处方药、牙科保险等），这一部分保费的自付部分可以在所得税和福利申报表中申报，从而减少纳税金额。

自2010年起，德国私人医疗保险保费的大部分（高达80%）可以从所得税中扣除，除此之外，为了鼓励基层就医，只要医疗保险缴费用于初级基本医疗保健，因此产生的医疗费用可以完全免税。

2.2保费折扣

英国、澳大利亚、新加坡等国家在鼓励连续参保方面基于风险调整理念，引入费率制，提供保费折扣或类似的优惠。

在英国，部分私人医疗保险公司会根据被保险人的健康状况（例如体重指数等）来定价产品，部分私人医疗保险公司还会设立无索赔折扣（no claims discount）或团体评级计划（community-rated scheme），用于筛选未发生索赔的保险客户或团体享受保费折扣。

澳大利亚建立基于年龄的保费折扣机制（Age-based Discount），保险公司可为18至29岁的投保人群提供最多高达私人医疗保险保费10%的折扣，18至25岁投保年龄折扣为10%，此后每增加1岁，保费折扣下降2个百分点，按照投保年龄计算折扣并将保留该折扣直到41岁，届时该折扣将逐步取消。

新加坡的终身健保计划（MediShield Life）自2015年11月起生效，是一项由中央公积金局（Central Provident Fund Board, CPFB）管理的全民基本医疗保险计划，所有新加坡人都必须强制参加，您将通过公积金账户的MediSave模块支付年度保费。随着年龄的增长，公积金账户支付年度保费的比例也会增加。

2.3费用分摊减免

为吸引更多民众连续参保，美国医疗保险和医疗补助服务中心（U.S. Centers for Medicare & Medicaid Service, CMS）认定有资格获得保费税收抵免，并且在特定缴费期进行注册的民众使用白银计划。具体包括：

（1）获得较低的免赔额。如果有资格享受费用分摊减免，则免赔额可能从750美元减为300美元或500美元，具体取决于收入水平；

（2）共付额将会减少。如果原本门诊共付额为30美元，则可以仅支付20美元或15美元；

（3）自付费用上限将会降低。如果因重病或发生事故需要大量护理服务，则年度内自付费用上限可能从5000美元降至3000美元。

3. 鼓励连续参保缴费的国内经验及面临的问题

3.1将激励约束机制与参保扩面工作紧密结合

扩大社会保险的覆盖面是实现全民参保计划的前提条件和重要保障，而建立连续参保缴费机制则是扩大医疗保险覆盖面的重要手段，在推动全民参保进程中起到了关键作用。2017年，十九大报告提出全面推进全民参保计划，2021年，国务院办公厅关于印发《“十四五”全民医疗保障规划的通知》，其中提出落实全民参保计划，积极推进职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，固定提高参保覆盖率。今年7月，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，要求健全激励约束机制，将参保扩面工作成果与年度督查考核挂钩，探索促进连续参保缴费的约束措施。

3.2通过住院和门诊待遇提升聚焦激励机制的探索

在城乡居民医保制度建立初期，为扩大基本医保覆盖面，连续参保缴费人员享受激励办法，即连续参保缴费人员可提高一定的医保报销比例。

近年来，我国基本医保覆盖率保持在95%以上，医保制度的吸引力和群众的认同感不断增强，但面临重复参保、漏报和断保等问题，为稳定参保率、提高参保积极性、稳定筹资规模，全国多地对城乡居民基本医疗保险连续参保缴费激励约束机制进行了探索，当前大致分为提高住院报销比例和提升门（急）诊最高支付限额两种主要激励手段。

在提高住院报销比例方面，不同省市一般控制在上浮5个百分点以内。兰州市规定自第二年起连续缴费年限每增加一年，其住院报销比例提高1%，累计不超过5%。湖南省规定连续参加居民医保5年（含）以上的，相应的支付比例提高2个百分点，连续参加居民医保10年（含）以上的，相应的支付比例提高5个百分点。

在提升门（急）诊最高支付限额方面，天津市对于连续参加居民医保的参保人员（不含补缴费人员），门（急）诊就医最高支付限额提高1000元，调整为5000元，支付比例按照现行政策执行。参保居民在基层医疗机构门（急）诊就医，在享受连续参保缴费激励政策基础上，叠加享受家庭医生签约服务优惠报销政策。

3.3灵活就业人员等特殊群体的断保问题突出

针对当前断保问题突出的灵活就业人员展开问卷调查，包括已参保和未参保两类人群。调查结果发现，已参保灵活就业人员有断保经历占比为7.28%，其中灵活就业人员断保前三位原因为工作不稳定、经济原因负担不起以及异地就医报销不方便。灵活就业带来的工作地点和预期未来的不确定性是断保的核心因素。进一步分析灵活就业人员的未参保原因，前三位排序分别为经济困难、不了解如何参保、身体状况良好，不需要参加。

在医保政策方面，现行医保异地报销、保障水平、信息联通方面的不足也是阻碍灵活就业人员参保的重要原因。提示经济因素、参保人认知因素以及医保政策设计可能对灵活就业人员的参保意愿产生影响。

4.推进连续参保缴费的实施建议

4.1针对连续参保缴费人员给予适当优惠

基于鼓励连续参保缴费的国际经验，当前我国基本医保缴费已基本实现免征个人所得税，考虑我国基本医保坚持公平普惠的基本原则，不适合采用健康风险调整机制变更特定人群的缴费基数。因此，通过调整医保待遇，对连续参保缴费的人员给予倾斜政策，在不同地区居民医保缴费标准保持一致的基础上，综合考虑地区基金收支情况、医疗服务价格水平等因素，在门诊或住院待遇上略微给予一定倾斜，如提高医疗机构门诊或住院报销比例，但倾斜政策与原报销政策差距不应过大。

4.2针对中断参保人群给予一定惩罚

目前，大多数地区规定若参保人群中途断缴基本医保费，断缴次月起将无法享受基本医保和补充医保待遇。除此之外，各地区可结合实际建立鼓励连续参保的约束机制，包括但不限于：断保超过三个月以上未补缴的人群，按照当年居民医保缴纳标准的一定比例计算滞纳金，产生的费用由个人自行承担；若中断参保人群未在集中期缴费，下一年基本医保待遇将扣减住院报销比例，开展门诊统筹的地区可考虑降低门诊待遇水平；开展政府主导的“惠民保”等补充医疗保险产品的地区，针对有断保历史的人群可适当提高保费标准等。

4.3严格执行医保缴费期限规定

截止目前，超过九成的省市规定集中申报期之内缴费无等待期，绝大多数省市对于非集中期缴费已明确一到六个月不等的等待期，但仍有一半的省市未说明非集中期缴费的等待期限。因此，各地区应具体规定非集中期缴费的等待期限。对于断保人群，严格按各地设置的集中申报缴费期进行，尤其是对于有些地区参保群体断保后又不愿继续参保，要明确等待期这一概念，以及具体说明等待期的医保待遇变化。

4.4对特殊群体制定差异化的参保政策

为切实保障灵活就业人员身心健康，鼓励此类人群连续参保，可以考虑对灵活就业人员等特殊群体参保缴费提供补贴，从经济激励角度扩大灵活就业人员等特殊群体的医疗保障覆盖面。改善异地报销政策，探索属地参保、医保随人转移、家庭联保等便民利民的医保政策。值得注意的是，灵活就业人员等特殊群体对于强制参保的支持率较低，提示针对特殊群体采取一刀切的强制参保政策可能会遇到较大阻力。